Niepokojące i groźne. Coraz młodsi potrzebują kardiologa

Marta Stępień: – Po pierwsze, musimy spojrzeć na nasz wywiad rodzinny… Tu odnajdziemy cenne wskazówki – na przykład zawały serca w młodym wieku, czy zgony z tego powodu w rodzinie. To sygnał dla młodszych krewnych, potomków, być może już nastolatków, aby przyjrzeli się na przykład zaburzeniom lipidowym – wówczas proste badanie laboratoryjne jak lipidogram i na jego podstawie podjęte odpowiednie działania, mogą uchronić pacjenta przed szybszymi niż w innych przypadkach zmianami miażdżycowymi. Coraz więcej osób zgłasza się też na profilaktyczną próbę wysiłkową, aby się przebadać, gdyż w ich rodzinie były zawały serca w młodym wieku. Podobnie warto zwrócić uwagę na rodzinne obciążenia cukrzycą. 

 

– To drugie zdecydowanie nie. Wszystko się kiedyś zemści… Zły styl, zła jakość życia prędzej czy później się na nas kiedyś negatywnie odbije. Styl życia ma duży wpływ na stan naszego organizmu i ogólnie na procesy starzenia się. Życie w pośpiechu, stresie, ze złym odżywianiem, bez dbałości o regularny rekreacyjny wysiłek fizyczny sprawi, że szybciej stracimy zdrowie. 

 

– Alkohol nawet w niewielkich ilościach, papierosy nawet jeden dziennie, tłuste jedzenie – wszystkie te element niezmiernie obciążają nasz cały organizm, a serce, wątrobę, płuca, stan naczyń szczególnie. Mówi się, że nie ma bezpiecznej dawki alkoholu – w pełni się z tym zgadzam. Nieprawdą jest, że skoro palę dwa, trzy papierosy to nic mi nie grozi. Jeżeli chodzi o używki sytuacja jest zawsze czarna lub biała – albo nie palisz, albo palisz i musisz się liczyć z negatywnymi tego konsekwencjami. Podobnie jest z napojami energetycznymi – trafiają do mnie pacjenci z podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego. W wywiadzie mają spożywanie dużej ilości energy drinków. Zawierają sporą dawkę substancji pobudzających organizm – zdarzają się u takich pacjentów arytmie. Popularność tych środków prowadzi do refleksji, czy rzeczywiście powinny być tak szeroko dostępne. Zdarza się, że tego typu napoje piją nawet dzieci – to zły nawyk. Z kolei kwestia kawy to nieco inna sprawa… Obecnie kawę trudno nazwać używką, a również coraz częściej podkreśla się jej pozytywny wpływ na nasz organizm. Jeżeli chodzi o kawę to uważam, że wszystko jest dla ludzi, ale z umiarem. Oczywiście, tej zasadzie nie podlegają środki psychoaktywne czy papierosy – odpowiedź jest jasna: te rzeczy nie są dla tych, którzy chcą być zdrowi. 

 

– To duży odsetek pacjentów. Niepokojące jest, że coraz młodsze osoby mają zawały serca, chorobę wieńcową. Coraz częściej u młodych zdarzają się zaburzenia rytmu. Coraz więcej osób w coraz młodszym wieku ma nadciśnienie tętnicze. Kiedyś wydawało się, że nadciśnienie tętnicze dotyczy pacjentów starszych, że na pewnym etapie życia pojawia się wzrost ciśnienia. Teraz na wizytę do mnie trafiają coraz młodsze osoby, wcale nie dotknięte otyłością, która jest znaczącym czynnikiem ryzyka, czy z obciążającym rodzinnym wywiadem chorobowym. Można też mówić o pladze nadciśnienia tętniczego u dzieci. Prawdopodobnie to efekt braku aktywności, niezdrowego trybu życia i wysoce przetworzonego niezdrowego żywienia – trudno o inne wytłumaczenie. Jeżeli chodzi o młodych dorosłych, nie bez przyczyny jest stres – to zjawisko groźnie, bo ma charakter przewlekły, permanentny. Trafiają do mnie coraz młodsi i coraz bardziej poważnie chorzy pacjenci.  

 

– Każdy lekarz powinien postępować według wytycznych, tak jest bez wyjątku w każdej dziedzinie medycyny. Jeżeli zmienia się nasze spojrzenie na schorzenia, na sposoby leczenia tych schorzeń, pojawiają się nowe możliwości farmakologiczne i procedury medyczne to owszem, korzystamy z nowych rozwiązań. Co istotne, każda terapia – nawet jeżeli jest zalecana czy nawet polecana w danym przypadku – musi być przedyskutowana z samym pacjentem. Bo to ostatecznie on podejmuje decyzję dotyczącą zastosowania, czy nowych leków, czy też nowej metody leczenia. Podkreślam: w takich sytuacjach bardzo ważny jest kontakt z pacjentem, aby przedstawić mu wszelkie możliwości, szanse lepszego leczenia, ale też ryzyko. Bywają też prozaiczne ograniczenia dla nowych metod leczenia – m.in. finansowe. W ostatnim czasie w kardiologii zmieniło się leczenie i podejście do leczenia niewydolności serca. Są super leki, które dotychczas były drogie. Od niedawna są refundowane przez fundusz zdrowia, ale samo rozpoznanie niewydolności serca  z niską frakcją wyrzutową nie uprawnia do refundacji – pacjent już musi być leczony odpowiednimi grupami leków. Zasady finansowania leczenia są ściśle określone. W takiej sytuacji staram się dobierać leki tak, aby korzyść dla chorego była możliwie jak największa. Warto podkreślić, że aktualnie niewydolność serca u pacjenta leczonego według najnowszych wytycznych daje mu większe szanse na dłuższe i komfortowe życie. 

 

– Na pewno flozyny, stosowane w kardiologii w niewydolności serca. Niedawno weszły na listę leków refundowanych – dotychczas były refundowane tylko w niektórych przypadkach cukrzycy. Obecnie są refundowane przy niewydolności serca, ale również w niewydolności nerek. Te leki są dostępne od niedawna i przynoszą wyraźne korzyści także pacjentom kardiologicznym.

 

– Z tą nogą nie do końca prawda, bo pomóc może zarówno chirurg, naczyniowiec, jak i kardiolog… Ale potwierdzam, niemal w każdym przypadku gdy zaboli nas w okolicy klatki piersiowej myślimy o sercu i kardiologu – o zawale serca i chorobie wieńcowej. Zawsze to budzi niepokój i dobrze. Być może i słusznie, bo reakcja pacjentów jest natychmiastowa. Jednak okolice klatki piersiowej to struktura złożona... Mamy tu całe rusztowanie kostne, mięśnie, skórę, nerwy przebiegające wzdłuż żeber, a w środku płuca, ale też serce, do tego przełyk, jest też bliskie sąsiedztwo – zaraz pod przeponą – przewodu pokarmowego i żołądka, który może dawać dolegliwości w klatce piersiowej, także natury kardiologicznej. Zatem nie jest to takie proste. Co nie znaczy, że zdecydowana reakcja na ból nie ma podstaw – jeżeli mamy jakiś niepokojący objaw, to należy założyć opcję gorszą, groźniejszą i ją wykluczyć. Gdy już to zrobimy pozostaje reszta,  którą na spokojnie można diagnozować, obserwować i leczyć. 

 

– Potencjalny pacjent powinien zwrócić uwagę, na to czy nie ma pogorszenia tolerancji wysiłku. Być może wcześniej mógł więcej zrobić angażując mniej siły – teraz zmęczenie przychodzi o wiele szybciej. Co więcej, problem narasta w krótkim czasie – jest coraz trudniej… Pojawiają się duszności, ogólne zmęczenie, być może ból w klatce piersiowej. Jeżeli tak, to powinien zgłosić do kardiologa. Alarmującym sygnałem są również obrzęki – nie mówmy sobie, że to niewydolność żylna, żylaki, bo to też mogą być objawy niewydolności serca. Trzeba zdawać sobie sprawę, że żylaki mogą współwystępować z niewydolnością serca. Zwróćmy jeszcze uwagę, korzystając z prostych narzędzi – na przykład zegarka z opcją badania pulsu albo aparatu do badania ciśnienia z funkcją oznaczania arytmii, właśnie na arytmię. Jeżeli nam ją wskażą, to też mamy wyraźny sygnał do wizyty u kardiologa, przebadania, pogłębionej diagnostyki, rozpoznania charakteru tej niemiarowości. Wspominam o tym, aby zwrócić uwagę na migotanie przedsionków – można go w ogóle nie odczuwać, a jedynym zauważalnym dla pacjenta objawem jest niemiarowy puls. Jeżeli nie zwróci na to uwagi, pierwszym objawem migotania przedsionków może być udar mózgu. Dlatego jest to bardzo podstępna i mogąca skutkować poważnymi powikłaniami arytmia. Udar mózgu może mieć poważne konsekwencje i wpływ na jakość naszego całego dalszego życia. Nie każdy po udarze jest w stanie przez rehabilitację doprowadzić swój organizm do stanu bez ubytków neurologicznych. Część osób po udarze już nie wróci do normalnego funkcjonowania, do pracy i będzie wymagać pomocy najbliższych. Migotanie przedsionków to jedna z najczęściej występujących arytmii, może być bardzo groźna w swoich powikłaniach, przy tym jest łatwa do zdiagnozowania. Niemiarowość w pulsie powinna nas zobligować przynajmniej do badania ekg w ramach wizyty u lekarza rodzinnego. Gdy są wątpliwości, zapis ekg jest prawidłowy, a jednak w pomiarach ciśnienia występuje znak arytmii lub okresowo ją odczuwamy, to należałoby rozważyć badanie za pomocą holtera ekg, czyli 24-godzinny zapis ekg, aby uchwycić arytmię w dłuższej perspektywie czasowej. Jeżeli oczywiście faktycznie ona występuje.

 

– Migotanie przedsionków występuje najczęściej u osób starszych, ale dopaść może każdego, nawet bardzo młodych ludzi. Może mieć banalną przyczynę – łatwo usuwalną jak np. zaburzenia elektrolitowe, tzn. zaburzony poziom jonogramu. Może towarzyszyć nadczynności tarczycy, bądź dotyczyć osób nadużywających środków psychoaktywnych. Zazwyczaj jednak migotanie przedsionków występuje u osób z chorobami przewlekłymi, w przebiegu których doszło do uszkodzenia mięśnia sercowego – mówimy tu o nadciśnieniu tętniczym, chorobie wieńcowej czy niewydolności serca. Nierzadko również pacjenci z poważnymi chorobami internistycznymi doświadczają epizodu migotania przedsionków. Ostatnio zauważalną grupą pacjentów z tą arytmią byli pacjenci z infekcją koronawirusem. Przed udarem mózgu chronimy pacjentów lekami przeciwkrzepliwymi. Jest specjalna skala, według której lekarz ocenia czynniki ryzyka – osobom z grupy ryzyka, wprowadza się leki przeciwzakrzepowe. Obecnie preferowanymi lekami w tym przypadku są doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K – tzw. leki z grupy NOAC. One nie są niestety refundowane we wskazaniu migotanie przedsionków.

 

– To zależy… Bywa że u młodych, szczupłych, filigranowych kobiet – szczególnie w okresie jesienno-zimowym – stopy są chłodne, a pod kołdrę wchodzą tylko w ciepłych skarpetach. Nie mają żadnych innych objawów. Zazwyczaj w takim przypadku nie należy szukać wielkiego problemu kardiologicznego. Zwykle u młodych kobiet ciśnienia są niskie, rzędu 90 mmHg i normalnie funkcjonują. Tkanka tłuszczowa jest cieńsza, stąd zimne kończyny mogą się zdarzać. Co innego zimne kończyny u pacjentów np. z cukrzycą, zaawansowaną miażdżycą, zwłaszcza kiedy towarzyszy temu ból – to niepokojący objaw i może świadczyć o niedokrwieniu kończyn dolnych, a to już jest poważny problem, być może wymagający interwencji zabiegowej. Albo chromanie przestankowe z rozpierającym bólem łydek podczas chodzenia – aby przejść dłuższy dystans trzeba często się zatrzymywać, siadać, odpoczywać. Co prawda, to domena naczyniowca – chirurga naczyniowego, bo w takich przypadkach wykonuje poszerzenie naczyń obwodowych. Ale niemniej kardiolog też ma tu swoje zadania – choćby wyrównanie lipidowe lub odpowiednią kontrolę ciśnienia tętniczego. Osoba ze zwężeniami naczyń nie może mieć zbyt niskiego ciśnienia tętniczego, bo mogą się nasilić objawy niedokrwienia. Zresztą pacjent nie jest stricte naczyniowy czy kardiologiczny – w każdym przypadku trzeba go rozpatrywać wieloaspektowo. Jest przenikającą się całością gdzie wszystko musi być odpowiednio regulowane. Dodam jeszcze, że gwałtowne blednięcie, a następnie  zasinienie i zaczerwienienie palców rąk lub stóp  z towarzyszącym mrowieniem lub bólem to tak zwany objaw Raynauda – który wymaga diagnostyki reumatologicznej, gdyż może prowadzić do owrzodzeń, blizn a nawet martwicy palców w zależności od przyczyny. Często dotyczy to ludzi młodych.

 

Które z organów najmocniej współpracują z sercem? 

– Wszystkie… Choroba jednego narządu jest chorobą całego organizmu. Czy to wątroba, trzustka, nerki… w równym stopniu współpracują z sercem. Trudno tu dokonać jakiejkolwiek gradacji. Choroby nerek mogą generować zaburzenia jonowe, ale też zaburzenia filtracji czyli mogą powodować przeciążenie płynami. Pojawiają się obrzęki. Niedomaganie któregokolwiek z narządów należy rozpatrywać w kontekście całego organizmu i wpływu na wszystkie układy człowieka.  Pacjent z cukrzyca, przewlekłą chorobą nerek to pacjent wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.

 

– Problemy onkologiczne mają wpływ na układ krążenia. Pacjent onkologiczny jest pacjentem kardiologicznym z dwóch przyczyn. Część leczenia onkologicznego jest kardiotoksyczna. Mam na myśli chemioterapię – może uszkadzać i prowadzić do niewydolności serca czy innych działań niepożądanych jak skurcz naczyń, przyspieszać procesy miażdżycowe, sprzyjać arytmii  w zależności od typu chemioterapii. Radioterapia również nie pozostaje obojętna dla organizmu. Tacy pacjenci wymagają stałego okresowego monitorowania, nawet jeżeli nie mają niepokojących objawów. Ponadto pacjent onkologiczny jest pacjentem kardiologicznym, gdyż już może mieć wyjściowo dodatni wywiad chorobowy w tym kierunku, czyli chorować na nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków lub być po zawale serca itp. Są to pacjenci wymagający nadzoru kardiologicznego bez względu na to, jaki rodzaj leczenia onkologicznego został im zaproponowany. Co istotne, pacjent onkologiczny musi się leczyć – to dla niego sprawa życia i śmierci.  Z kolei  lekarze muszą zrobić wszystko, aby pacjent leczenie przyjął i aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych w postaci na przykład uszkodzenia czy niewydolności serca. Stąd badamy chorego w trakcie terapii, ale również przed rozpoczęciem leczenia, aby zoptymalizować dotychczasowe jego leczenie kardiologiczne jeżeli widzimy taką możliwość, rozpoznać schorzenia kardiologiczne jeżeli nie zostało to dotychczas zrobione, znaleźć czynniki ryzyka, aby potencjalne zagrożenia na siebie się nie nałożyły – aby chemioterapia nie doprowadziła do szybszej niewydolności serca, gdyż to może zamknąć pacjentowi  drogę do kontynuacji terapii. 

 

Dziękuję 

 

…

Marta Stępień, lekarz specjalista chorób wewnętrznych i kardiologii

Przez wiele lat związana z 109 Szpitalem Wojskowym w Szczecinie. Od 2018 roku konsultant w dziedzinie kardiologii i chorób wewnętrznych w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii. Duże doświadczenie w opiece ambulatoryjnej nad pacjentem kardiologicznym, doskonała znajomość problemów i specyfiki leczenia onkologicznego.

 

Od niedawna przyjmuje także w Gorzowie, w przychodni Medi Raj przy Górczyńskiej 17. Prowadzi konsultacje kardiologiczne, wykonuje badanie echokardiograficzne, badanie przesiewowe tętnic szyjnych, także ocenę holtera ciśnieniowego (ABPM) oraz holtera ekg. Ponadto kwalifikuje do zabiegów operacyjnych oraz prowadzi konsultacje z zakresu kardioonkologii na potrzeby chemioterapii, radioterapii i leczenia operacyjnego.

 

Komentarze: